PERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA

Konjungtiva merupakan membran mukosa tipis dan transparan yang menyelubungi permukaan posterior dari palpebra (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior dari sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva memiliki fungsi utama sebagai produksi air mata dan proteksi pada permukaan okular dari patogen.

Mata merah merupakan salah satu keluhan yang umum didapatkan pada pasien, baik pada pasien gawat darurat ataupun pasien poliklinik. Salah satu penyebab tersering merupakan perdarahan subkonjungtiva. Perdarahan subkonjungtiva merupakan gejala yang bersifat ringan, umumnya tanpa disertai rasa nyeri. Akan tetapi, gejala ini dapat bersifat serius ketika sebagai manifestasi dari penyakit yang lebih berat, terutama jika gejala ini bersifat persisten atau rekuren

Konjungtiva merupakan salah satu struktur yang memiliki peran dalam proteksi okular. Konjungtiva adalah membran mukosa transparan dan tipis yang menyelubungi permukaan posterior dari palpebra (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior dari sklera (konjungtiva bulbaris).

Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu3:

1. Konjungtiva palpebralis melapisi palpebra dan terbagi atas, konjungtiva marginal tarsal dan orbital.

1. Konjungtiva marginal dimulai dari perbatasan mukosa dan kulit palpebra menuju palpebra bagian belakang hingga sulcus subtarsalis dengan panjang sekitar 2 mm. Struktur ini merupakan daerah transisi antara kulit dan konjungtiva.3

2. Konjungtiva tarsal merupakan lapisan yang tipis, transparan, dan memiliki banyak vaskularisasi. Konjungtiva tarsal melekat dengan kuat pada seluruh permukaan tarssus di palpebra superior. Pada palpebra inferior, konjungtiva hanya melekat pada setengah dari lebar tarsus. Glandula tarsalis dapat terlilhat seperti garis kuning di sepanjang tarsus3

3. Bagian orbita dari konjungtiva palpebralis berada di antara tarsus dan fornix.3

2. Konjungtiva bulbaris bersifat tipis, transparan, serta melekat secara longgar di atas permukaan struktur di bawahnya dan memiliki berlapis-lapis lipatan sehingga mata dapat bergerak dan memperbesar permukaan sekretori konjungtiva (duktus glandula lakrimal membuka pada forniks superotemporal). Konjungtiva bulbaris melekat pada kapsul tenon dan sklera, kecuali pada limbus (dimana kapsul tenon dan konjungtiva menyatu sepanjang 3 mm).1

Lipatan tebal yang lunak, berbentuk bulan sabit, dan dapat digerakkan pada konjungtiva bulbaris (plika semilunar) berada pada kantus medial.1

Karunkel adalah struktur epidermoid yang berada di medial dari plika semilunar dan merupakan daerah transisi yang mengandung bagian-bagian dari membran mukosa dan kulit.1

3. Konjungtiva fornix menghubungkan antara konjungtiva bulbar dan tarsal. Konjungtiva fornix terbagi atas fornix superior, inferior, lateral, dan medial.3

Perdarahan subkonjungtiva adalah gejala ringan yang umum terjadi pada mata dengan karakteristik berupa onset akut kemerahan berbatas tegas yang disebabkan oleh perdarahan di bawah konjungtiva tanpa disertai adanya nyeri, discharge, tanda-tanda inflamasi serta gangguan visus. Gejala ini memiliki beragam manifestasi, mulai dari perdarahan dot/blot hingga perdarahan luas yang menyebabkan sklera tidak tampak. Secara histologis, perdarahan subkonjungtiva didefinisikan sebagai perdarahan di antara konjungtiva dan episklera, serta ditemukan komponen darah pada substansia propria konjungtiva ketika pembuluh darah subkonjungtiva yang rusak

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Hu Dan-Ning et al (2015), rerata insidens tahunan dari perdarahan subkonjungtiva non-traumatik sebesar 65 per 10.000 individual serta tingkat insidens dari perdarahan subkonjungtiva non-traumatik lebih tinggi pada wanita dibandingkan dengan pria (perbandingan pria:wanita sebesar 8:10). Insidens spesifik usia menurun pada kelompok usia kanak-kanak hingga remaja, yang kemudian meningkat berbanding lurus dengan usia hingga nilai maksimal 136.2 per 10.000 individual pada kelompok usia 60-69 tahun. Analisis case-control spesifik menunjukkan bahwa kondisi komorbid seperti hipertensi, purpura dan trombositopenia, serta penggunaan aspirin secara signifikan memiliki keterkaitan dengan risiko perdarahan subkonjungtiva non-traumatik

Sebagian besar dari kasus perdarahan subkonjungtiva dikatakan bersifat idiopatik oleh karena seringkali sulit untuk mengidentifikasi penyebab utama dari perdarahan ini. Akan tetapi, klinisi harus memikirkan kemungkinan-kemungkinan penyebab utama dari kondisi ini secara sistematik. Secara umum, perdarahan subkonjungtiva dibagi atas dua kategori, berupa kasus traumatik dan non-traumatik (spontan)

Penelitian pertama terkait faktor risiko dilaporkan oleh Fukuyama et al (199), yang menunjukkan bahwa trauma lokal, hipertensi sistemik, konjungtivitis akut, dan diabetes mellitus merupakan penyebab utama atau kondisi yang terkait dengan perdarahan subkonjungtiva. Di sisi lain, penyebab dari perdarahan subkonjungtiva tidak dapat diidentifikasi pada sekitar setengah dari pasien

Perdarahan subkonjungtiva disebabkan oleh perdarahan pada pembuluh darah konjungtiva atau episkleral dan kemudian merembes menuju celah subkonjungtiva. Jaringan ikat dan jaringan elastis menjadi lebih rentan seiring dengan bertambahnya usia dan adanya komorbid yang menyebabkan mudahnya terjadi perdarahan pada individu usia lanjut. Perdarahan subkonjungtiva traumatk biasanya cenderung terlokalisasi sesuai dengan daerah yang mengalami trauma jika dibandingkan dengan perdarahan spontan. Daerah temporal lebih sering mengalami perdarahan subkonjungtiva traumatik disebabkan oleh konjungtiva bulbaris daerah temporal lebih besar daripada daerah nasal. Alasan lain berupa, proteksi oleh hidung pada daerah nasal serta proyektil lebih sulit diidentifikasi pada daerah temporal. Daerah inferior mengalami angka kejadian yang lebih tinggi dibandingkan dengan pada dearah superior karena adanya gaya gravitasi yang membuat darah cenderung mengalir ke bawah

Anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat merupakan kunci untuk mengidentifikasi apakah perdarahan bersifat ringan atau merupakan tanda dari kondisi yang lebih berat. Terkadang pasien tidak sadar akan kondisinya hingga ia melihat cermin ataupun diberitahu oleh orang lain karena umumnya perdarahan tidak disertai nyeri. Klinisi harus mengidentifikasi jenis trauma, jika perdarahan terkait trauma. Perdarahan subkonjungtiva pada kasus trauma tumpul sangat berbahaya dan harus dinilai untuk kemungkinan adanya ruptur bola mata ataupun hematom retrobulbar. Pastikan untuk menanyakan kondisi medis pasien seperti hipertensi, dislipidemia, diabetes, gangguan perdarahan, penyakit mata sebelumnya, serta riwayat operasi mata. Selain itu, perlu diidentifikasi gejala-gejala lain seperti batuk, muntah, ataupun demam. Adanya riwayat gangguan penglihatan, discharge, fotofobia, sensasi benda asing, sakit kepala dapat menunjukkan adanya kemungkinan etiologi yang mendasari perdarahan ini. Tidak lupa pula untuk menanyakan riwayat pengobatan, terutama obat-obatan antikoagulan

Secara umum, tidak ada tatalaksana spesifik untuk perdarahan subkonjungtiva kecuali jika terkait penyakit yang lebih berat. Darah biasanya mengalami rearbsorpsi dalam 1 – 2 minggu bergantung dengan volume darah yang mengalami ekstravasasi. Pemulihan pada pasien yang mengonsumsi antikoagulan dapat memakan waktu hingga 3 minggu. Ice pack dan air mata artifisial dapat diberikan untuk meminimalkan pembengkakan jaringan dan melegakan rasa tidak nyaman

Perdarahan subkonjungtiva memiliki prognosis visual yang baik setelah resolusi. Biasanya visus tidak akan mengalami gangguan. Tingkat rekurensi dari perdarahan subkonjungtiva spontan berkisar 10% tanpa adanya faktor risiko yang teridentifikasi dan meningkat pada pasien yang diberikan terapi antikoagulan atau antiplatelet. Klinisi harus memikirkan penyakit atau kondisi yang mendasari perdarahan, jika gejala ini bersifat persisten atau rekuren