TOXIC ANTERIOR SEGMENT SYNDROME (TASS)

TASS adalah reaksi inflamasi akut dan steril pada segmen anterior yang biasanya timbul setelah tindakan pembedahan di segmen anterior bola mata. TASS diakibatkan oleh masuknya agen toksik yang non infeksius ke intraokuler. Gejalanya timbul dalam 12 sampai 48 setelah operasi intraokuler, namun dapat pula lebih lambat. Gejalanya antara lain penurunan pengelihatan disertai nyeri ringan hingga berat. Sel inflamasi dan flare, bahkan fibrin pada aquos humor, edema kornea difus (limbus ke limbus) tanpa keterlibatan vitreus adalah tanda-tanda yang khas. Edema kornea difus disebabkan oleh kerusakan endotel yang luas. Di bilik mata depan, sel-sel inflamasi, flare, dan hipopion yang disebabkan oleh destruksi blood-aqueous fluid barrier dapat ditemukan. Pembentukan fibrin dapat pula didapatkan pada iris ataupun di permukaan IOL utamanya pada kasus TASS yang berat. Sindrom ini dapat menyebabkan kerusakan iris permanen, yang berakibat pada gangguan dilatasi dan konstriksi iris hingga kerusakan permanen dari trabekular meshwork^[1]

Seperti dikemukakan sebelumnya, bahwa etiologi TASS bukan suatu infeksi, melainkan multifaktor yang mencapai segmen intraokuler selama proses pembedahan berlangsung. Penyebab dari TASS termasuk residu dari sarung tangan bedah atau talc pada instrumen atau IOL; penggunaan OVD yang didenaturasi; penggantian air steril dengan larutan BSS (balanced salt solution); penggunaan dari larutan irigasi secara intraokular yang tidak tepat, seperti antibiotik, atau anestesi; dan insersi substance yang tidak disengaja ke dalam bilik mata depan. Injeksi antibiotik subkonjungtiva dan salep mata topikal yang dioleskan pada patching telah dilaporkan masuk ke bilik mata depan melalui insisi korneosklera. Pembersih kulit yang mengandung klorheksidin glukonat telah menyebabkan edema dan kekeruhan kornea yang ireversibel ketika bersentuhan dengan endotelium. TASS karena cairan irigasi yang tercemar dengan endotoksin bakteri juga telah dilaporkan. Idealnya, semua larutan yang digunakan secara intrakameral bebas dari bahan penstabil dan pengawet dan disangga untuk osmolaritas fisiologis dan pH^[2]

TASS merupakan komplikasi berupa edema kornea yang difus disertai pupil yang dilatasi dan tidak dapat berkontraksi (fixed and dilated pupil), serta biasanya disertai dengan peningkatan intraokular setelah bedah katarak yang sama sekali tidak ada komplikasi intraoperative^[3]

Hampir keseluruhan kasus TASS timbul segera (akut) setelah pembedahan segmen anterior, walaupun ada beberapa kasus dilaporkan termasuk delayed-onset. Inflamasi post operatif berupa inflamasi steril (Pewarnaan Gram dan kultur negatif) dan umumnya disebabkan substansi noninfeksius yang secara tidak sengaja memasuki bilik mata depan, yang menyebabkan toksik selular dan ekstraselular pada jaringan intraokuler. TASS memiliki kumpulan gejala dan tanda yang mirip dengan endoftalmitis bakteri. Gejala yang timbul antara lain pengelihatan kabur, nyeri bola mata, mata merah setelah operasi katarak^[3]

MEDIKAMENTOSA

Dalam fase inflamasi akut, hal pertama yang harus dilakukan adalah menyingkirkan kemungkinan infeksi endoftalmitis. Setelah hal tersebut berhasil dilakukan, maka pemberian prednisolon asetat 1% tiap jam harus segera dilakukan. Monitoring ketat untuk mendeteksi adanya perburukan inflamasi atau stabilisasi kondisi pasien. Utamanya pada hari pertama penggunaan steroid topikal untuk mengevaluasi apakah inflamasi tidak bertambah buruk dan lebih stabil. Apabila inflamasi meningkat, meskipun kultur atau pewarnaan gram menunjukkan hasil negatif, maka sangat dianjurkan untuk memulai terapi penanganan infeksi endoftalmitis. Evaluasi segmen anterior dengan skit lamp penting untuk menilai edema kornea, fibrin, atau sel di bilik mata depan

Follow-up

Pemeriksaan tekanan intraokuler sangat penting apabila didapatkan inflamasi pada segmen anterior bola mata. Oleh karena kerusakan maksimal dianggap telah terjadi, maka anterior chamber washout tidak dianjurkan pada kasus TASS. Tekanan intraokuler awalnya dapat menurun sebagai akibat dari trabekulitis dan pada tahap lanjut dapat meningkat akibat kerusakan permanen pada trabekular meshwork. Pemeriksaan eksplorasi dengan gonioskopi harus dilakukan apabila memungkinkan, untuk menginspeksi perkembangan sinekia perifer anterior (peripheral anterior synechias). Pemeriksaan mikroskopi confocal, apabila tersedia, memungkinkan determinasi adanya endothelial cell lost dan melihat apakah ada kerusakan kornea permanen

Terapi pembedahan

Hasil akhir sangat tergantung dengan jenis toksik, konsentrasi dan waktu toksik tersebut berada di bilik mata depan, serta seberapa lama penanganan tertunda. Pada kasus inflamasi yang ringan, kejernihan kornea akan kembali dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu, sedangkan kasus inflamasi sedang dapat menyebabkan edema kornea dengan atau tanpa hipertensi okuler. Kasus yang lebih berat dapat menimbulkan edema kornea berkepanjangan, kekeruhan kornea, hipertensi okuler atau glaucoma, uveitis anterior kronis, cystoids macular edema sekunder akibat inflamasi kronik, dan fixed dilated pupil sekunder akibat kerusakan pada iris. Jika dirasakan bahwa reaksi tersebut tidak sesuai dengan riwayat bedah yang sama sekali tidak mengalami komplikasi, maka sebaiknya pasien tersebut dibawah ke ruang bedah untuk dilakukan irigasi bilik mata depan dengan cairan BSS preservative-free. Pada kebanyakan kasus TASS, kejernihan kornea tidak dapat dipulihkan, sehingga harus diatasi dengan transplantasi kornea.Rehabilitasi okuler dapat berupa keratoplasty, trabekulektomi, atau dengan menggunakan alat tube shunt^[4]

Penatalaksanaan utama pada TASS dititikberatkan pada pencegahan, oleh karena sekali agen toksik memasuki segmen anterior dan menyebabkan kerusakan, maka klinisi tidak dapat berbuat banyak kecuali mengendalikan inflamasi. Apabila agen toksik penetrasi kedalam segmen anterior bola mata, maka agen tersebut akan dengan segera menyebabkan kerusakan, dan sayangnya mengeluarkan toksin tidak efektif untuk menurunkan reaksi inflamasi berat yang disebabkannya. Idealnya, semua larutan yang digunakan secara intracameral harus bebas dari bahan penstabil dan pengawet dan diharapkam untuk menjaga osmolaritas fisiologis dan pH^[4]