Kontributor Utama : Dr. Sultan Hasanuddin, SpM
Endoftalmitis adalah suatu peradangan pada bagian dalam bola mata yang disertai cairan eksudat di rongga vitreous akibat infeksi mikro-organisme. Penyakit ini jarang ditemukan tetapi dapat menyebabkan kehilangan penglihatan
Endoftalmitis adalah peradangan intraocular yang jarang terjadi namun mengancam penglihatan. Ini adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan peradangan intraocular yang melibatkan rongga vitreus dan ruang anterior mata dan dapat melibatkan jaringan mata yang berdekatan lainnya seperti koroid atau retina, sclera atau kornea.
Endoftalmitis dibagi menjadi dua berdasarkan penyebabnya yaitu endoftalmitis endogen dan eksogen. Dalam infeksi endoftalmitis, organisme mungkin mencapai mata dari bagian yang terinfeksi lainnya di tubuh dan dalam kasus ini diberi label endoftalmitis endogen. Endoftalmitis endogen terjadi akibat dari penyebaran hematogen bakteri atau jamur ke dalam mata
Penyebab endoftalmitis sangat bervariasi tergantung jenisnya.
Pada endoftalmitis eksogen organisme yang menginfeksi mata berasal dari lingkungan luar. Endoftalmitis eksogen dibagi menjadi
Endoftalmitis terjadi 2-14 hari setelah operasi. Biasanya disebabkan oleh bakteri Gram positif (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus sp), dan bakteri Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli, dan Miscellaneous (Serratia, Klebsiella, Bacillus).
Endoftalmitis terjadi 6 minggu - 2 tahun setelah operasi. Penyebab endoftalmitis kronis pasca operasi dibagi atas bakteri dan jamur. Endoftalmitis kronis pasca operasi akibat jamur disebabkan oleh candida dan aspergilus namun haruslah di bedakan dari endoftalmitis endogen. Jamur lainnya seperti Volutella, Fusarium dan Neurospora juga dapat menyebabkan infeksi kronik. Endoftalmitis kronis pasca operasi akibat bakteri paling sering disebabkan oleh Propionibacterium acnes. Bakteri lain seperti Staphylococcus epidermidis dan spesies Corynebacterium, juga bisa bisa menyebabkan infeksi kronik yang mirip. P acnes, bakteri gram-positif anaerob kommensal, ditemukan di kulit kelopak mata atau konjungtiva orang normal.
Hampir sama dengan endoftalmitis pasca operasi, dua pertiga dari bakteri penyebab endoftalmitis pasca trauma adalah gram positif dan 10-15% adalah gram negatif. Bacillus cereus, dimana sangat jarang menyebabkan endoftalmitis pada kasus lain, menyebabkan hampir 25% dari semua kasus endoftalmitis pasca trauma. Endoftalmitis pasca trauma yang disebabkan oleh jamur biasanya Fusarium dan Aspergilus.
Endoftalmitis endogen, organisme disebarkan melalui aliran darah. Bakteri endogen penyebab endoftalmitis bervariasi sesuai dengan fokus infeksinya, penyebab tersering dari jenis Gram positif diantaranya species Streptococcus Sp (endokarditis), Staphylococcus aureus (infeksi kulit), dan species Bacillus (dari penggunaan obat intravena) sedangkan untuk bakteri Gram negatif paling sering Neisseria meningitidis, Haemophilus influenza, Neisseria gonorrhoe, dan bakteri enterik seperti Escherichia colli dan Klebsiella. Endoftalmitis endogen akibat jamur disebabkan oleh candida (penyebab terbanyak), aspergillus dan cocidioides. Endoftalmitis endogen karena jamur juga bisa disebabkan oleh infeksi Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenkii dan Blastomyces dermatitidis namun kasusnya lebih jarang dibandingkan candida dan aspergillus
Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endoftalmitis. Permukaan mata, adneksanya serta peralatan bedah yang terkontaminasi dianggap sebagai sumber infeksi primer pada endoftalmitis pasca operasi. Tingkat keparahan serta klinis dari endoftalmitis pasca operasi berkaitan dengan virulensi, inokulum bakteri, waktu diagnosis, dan status imun pasien.
Proses infeksi diawali dengan fase inkubasi. Pada fase inkubasi belum menampakkan gejala klinis dan terjadi 16-18 jam. Selama fase ini bakteri berproliferasi dan inokulasi bakteri intraokular selanjutnya menembus barrier aqueous, hal ini diikuti dengan eksudasi fibrin dan infiltrasi seluler oleh granulosit neutrofil. Fase inkubasi bervariasi tergantung dari jenis bakteri patogen (contoh, Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa selama 5 -10 menit, Propionibacterium sp. >5 jam) dan faktor lain seperti toksin yang diproduksi oleh bakteri.
Setelah terjadinya infeksi primer pada bagian posterior kemudian akan diikuti inflamasi pada ruang anterior dan respon imun yaitu makrofag dan limfosit akan menginfiltrasi ke dalam rongga vitreous dalam waktu sekitar 7 hari. Dalam waktu 3 hari setelah infeksi intraokular, antibodi spesifik patogen dapat terdeteksi. Antibodi spesifik patogen membantu eliminasi mikroba melalui opsonisasi dan fagositosis dalam waktu 10 hari. Mediator inflamasi, terutama sitokin merekrut leukosit yang menambah efek destruktif, cedera retina dan proliferasi vitreoretinal
Diagnosis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan objektif yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Mengetahui diagnosis dari pasien maka perlu dilakukan anamnesis mengenai gejala-gejala yang dikelukan oleh pasien seperti penurunan tajam penglihatan,mata merah, nyeri pada bola mata , kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka, fotofobia, nyeri kepala. Selain itu perlu juga diketahui faktor resiko endoftalmitis yang ada seperti riwayat dari operasi mata, trauma okuli, bekerja dengan kawat, dan bekerja pada daerah industri juga bisa menjadi faktor resiko. Pada kasus endoftalmitis pasca operasi, infeksi paling sering muncul sekitar 1 minggu setelah operasi tapi juga bisa muncul beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian pada kasus yang disebabkan oleh P.acnes
Temuan fisis berkolerasi dengan struktur yang terlibat dan tingkat infeksi dan peradangan. Sebuah pemeriksaan mata menyeluruh harus dilakukan mencakup ketajaman penglihatan, pemeriksaan luar, pemeriksaan funduskopi, dan pemeriksaan slit lamp. Hasil pemeriksaan yang dapat ditemukan dapat berupa(3): udem palpebra superior , injeksi konjungtiva, hipopion, udem kornea , vitritis , discharge purulen, kemosis Pada kasus endoftalmitis, cairan di korpus vitreous keruh akibat adanya infeksi. Hal ini dapat dilihat dengan menggunakan oftalmoskop untuk melihat apakah terdapat benda asing dalam bola mata dan mengetahui perkembangan infeksi sudah mencapai retina atau belum.
Pemeriksaan penunjang bisa dilakukan adalah tes laboratorium yang paling penting dalam kasus endoftalmitis adalah Gram stain dan kultur vitreous humor (Vitreous tap) . Hal ini dilakukan untuk mengetahui jenis mikroorganisme yang menginfeksi lebih spesifik. Pemeriksaan imaging juga dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis. Jika dengan oftalmoskop tidak terlihat dapat menggunakan USG (Ultrasonografi). Bermanfaat untuk melihat adanya penebalan retina, koroid dan benda asing di okular. Lalu rontgen dada untuk mengevaluasi sumber infeksi dan USG jantung dimana bertujuan mengevaluasi endokarditis sebagai sumber infeksi.
Tatalaksana endoftalmitis dilakukan di ruang gawat darurat. Jika telah didiagnosis atau diduga kuat endoftalmitis, pasien harus dirujuk segera ke spesialis mata untuk evaluasi lebih lanjut.
Non Farmakologi
Menjelaskan factor resiko penyakit pasien memiliki prognosis yang buruk dan mengancam bola mata hingga dapat menyebabkan kebutaan
Menjelaskan kepada pasien bahwa dapat mengenai kedua mata pada endoftalmitis endogen sehingga perlu pengawasan yang ketat terhadap pasien
Memperbaiki gaya hidup
1. Intravitreal antibiotics
Penegakan diagnosis dan pemberian antibiotik intravitreal harus dilakukan sedini mungkin. Perawatan utama dari endophthalmitis bakteri akut adalah injeksi antibiotik intravitreal sedini mungkin. Biasanya kombinasi dua antibiotik - satu efektif terhadap stafilokokus negatif koagulase gram positif dan yang lain terhadap basil gram negatif digunakan sebagai berikut:
I: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml + ceftazidime 2,25 mg dalam 0,1 ml.
II: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml + Amikacin 0,4 mg dalam 0,1 ml.
III: Vankomisin 1 mg dalam 0,1 ml + gentamisin 0,2 mg dalam 0,1 ml.
2. Suntikan Subkonjungtiva
Suntikan antibiotik subkonjungtiva harus diberikan setiap hari selama 5-7 hari untuk mempertahankan konsentrasi intraokular terapeutik:
I: Vankomisin 25 mg dalam 0,5 ml + Ceftazidime 100 mg dalam 0,5 ml
II: Vankomisin 25 mg dalam 0,5 ml + Sefuroksim 125 mg dalam 0,5 ml
3. Antibiotik Topikal
Antibiotik topical harus dimulai segera dan sering digunakan (setiap 30 menit hingga 1 jam). Untuk memulai dengan kombinasi dua obat, satu memiliki efek dominan pada organisme gram positif dan yang lainnya terhadap organisme gram negatif seperti Vancomycin (50 mg / ml) atau cefazoline (50mg / ml) + Amikacin (20 mg / ml) atau tobramycin (15 mg%).
Antibiotik Sistemik memiliki peran terbatas dalam pengelolaan endophthalmitis, tetapi sebagian besar ahli bedah menggunakannya.Ciprofloxacin infus intravena 200 mg BD selama 3-4 hari diikuti secara oral 500 mg BD untuk 6-7 hari, atau Vankomisin 1 gm IV BD dan ceftazidime 2 g IV 8 jam, atau Cefazoline 1,5 gm IV 6 jam dan amikacin 1 gm IV tiga kali sehari.
Steroid membatasi kerusakan jaringan yang disebabkan oleh proses inflamasi. Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan penggunaannya setelah 24 hingga 48 jam kontrol infeksi dengan terapi antibiotik intensif. Namun, beberapa ahli bedah merekomendasikan penggunaan langsung mereka (kontroversial). Rute administrasi dan dosis adalah:
Cycloplegics. Lebih disukai 1% atropin atau alternatifnya 2% homatropin tetes mata harus ditanamkan TDS atau QID.
Obat antiglaucoma. Pada pasien dengan peningkatan obat tekanan intraokular seperti acetazolamide oral (250 mg TDS) dan timolol (0,5% BD) dapat diresepkan.
Operasi vitrektomi harus dilakukan jika pasien tidak membaik dengan terapi intensif di atas selama 48 hingga 72 jam atau ketika pasien datang dengan infeksi berat dengan ketajaman visual dikurangi menjadi persepsi cahaya. Vitrektomi membantu dalam menghilangkan organisme yang menginfeksi, toksin dan enzim yang ada dalam massa vitreous yang terinfeksi.
Secara umum endoftalmitis memiliki prognosis yang buruk, dan dapat mengakibatkan hilangnya pengelihatan secara total, terutama jika diagnosis tidak dapat ditegakkan sejak awal dan pasien tidak segera diberikan pengobatan yang tepat. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat sangat diperlukan untuk pasien endoftalmitis. Semakin cepat dan tepat diagnosis dan pengobatan endoftalmitis maka prognosisnya menjadi semakin baik. Hasil penelitian menunjukan pengobatan awal yang diberikan dengan tepat dapat menyebabkan 64% dari total pasien dengan endoftalmitis memiliki ketajaman visual menghitung jari yang lebih baik. Terkait pengobatan secara operasi, vitrectomy yang dilakukan segera dalam waktu 2 minggu dari gejala, terutama pada kasus yang berat yang dicurigai disebabkan oleh organisme virulen, dapat memberikan hasil yang lebih baik. Walaupun prognosis endoftalmitis menjadi lebih baik dengan kemajuan antibiotik dan operasi vitreoretinal, akan tetapi jumlah pasien yang memerlukan enukleasi atau pengeluaran isi masih signifikan. Enukleasi adalah suatu tindakan pembedahan mengeluarkan bola mata dengan melepas dan memotong jaringan yang mengikatnya didalam rongga orbita